Úvodní stránka » Oddíl MOP Falco » PŘIHLÁŠKA/KOKOŘÍNSKO

Závazná přihláška na letní tábor ochránců přírody - Kokořínsko 2017

Český svaz ochránců přírody Javorníček pořádá ve dnech 8. – 15. července 2017 letní tábor na Kokořínsku. Ubytování v Domě zaniklých řemesel v obci Vidím ve vlastním spacáku. Cena tábora pro členy ČSOP 3000 Kč.

Celou vyplněnou přihlášku na tábor, včetně potvrzení od lékaře, odevzdají děti nejpozději do 25.4.

Finanční úhradu za tábor budeme vybírat hotově na schůzce s rodiči, která se bude konat ve čtvrtek 25.5.2017 v 16.30 hodin ve Valašském ekocentru.

Souhlas s účastí mého dítěte na táboře:

Jméno a příjmení dítěte:…………………………………………………………………………

Bydliště:…………………………………………………………………………………………

Rodné číslo:……………………………Zdravotní pojišťovna:………………………………...

Datum:………………………………….Podpis zákonného zástupce:…………………………

Kontakt na rodiče v době tábora / mobil/

Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci

(dle vyhlášky č. 106/2001 Sb/)

Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotního stavu

Jméno:…………………………………………………………………………………………...

Rodné číslo………………………………………………………………………………………

Část A) Posuzované dítě k účasti na zotavovací akci /nehodící se škrtněte/

a) je zdravotně způsobilé

b) není zdravotně způsobilé

c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením)…………………………………….

Část B) Potvrzení o tom, že dítě

a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO NE

b) je proti nákaze imunní (typ, druh)………………………………………………………

c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ, druh)………………………………….

d) je alergické na…………………………………………………………………………..

e) dlouhodobě užívá léky (typ,druh, látka)………………………………………………...

datum vydání posudku podpis, jmenovka lékaře

Aktuality

archiv

Publikace

publikace_OchranaOvci.jpg

  

Podpořte nás!


Sledujte nás


j



 

TOPlist